PKBM Baitul Wildan - Cerdas, Mandiri, Berdaya Saing

I. DATA PRIBADI

Tanggal Pengajuan

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

NIK / No. KITAS *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama & Kepercayaan

Kewarganegaraan

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun

Kelurahan/Desa *

Kecamatan *

Kabupaten

Provinsi

Kode POS *

Tempat Tinggal

Penerima KPS/PKH

Usulan Sekolah (Layak PIP)

Penerima KIP

Nomor KIP (Jika ada)

II. DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah Kandung *

NIK Ayah

Nama Ibu Kandung *

NIK Ibu

Nama Wali (Jika ada)

NIK Wali

III. KONTAK

Nomor HP/WA Aktif *

Email

IV. REGISTRASI PESERTA DIDIK

Jenjang Pendidikan

Jenis Pendaftaran

Kelas

NIPD

Tanggal Masuk Sekolah *

Asal Sekolah Sebelumnya

Nomor Peserta Ujian

No Seri Ijazah Sebelumnya

No Seri SKHU Sebelumnya

LAMPIRAN BERKAS (GAMBAR)

Silakan upload foto berkas asli yang jelas. Ukuran file akan dikompres otomatis oleh sistem.

Upload Kartu Keluarga * Format: JPG, JPEG, PNG

Upload Ijazah / SKL Terakhir * Format: JPG, JPEG, PNG

Upload KTP / Akte Lahir (Opsional) Format: JPG, JPEG, PNG

Upload KTP Orang Tua (Opsional) Format: JPG, JPEG, PNG

Upload Rapor Terakhir (Pindahan / Opsional) Format: JPG, JPEG, PNG

Formulir Pendaftaran Online

I. DATA PRIBADI

II. DATA ORANG TUA/WALI

III. KONTAK

IV. REGISTRASI PESERTA DIDIK

LAMPIRAN BERKAS (GAMBAR)